TATALAKSANA GAWAT DARURAT
OBSTETRI. PERLUASAN PERAN DOKTER DAN PARAMEDIS
Hermanto TJ
“Dipersembahkan untuk ibu-ibu
yang seharusnya tidak meninggal akibat komplikasi kehamilan dan atau persalinan”
Abstrak
Gawat Darurat Obstetri (GDO)
telah memakan korban ratusan ribu nyawa ibu hamil di seluruh dunia – dikatakan
setiap menit ibu hamil- melahirkan meninggal.
Pendekatan klinis yang telah dilakukan di seluruh dunia dianataranya
adalah sbb: pelatihan Asuhan Pasca Keguguran, penapisan risko persalinan dan
rujukannya, skrining disproporsi kepala panggul dengan grafik Soedarto, Asuhan Persalinan Normal dengan P4Knya, PONED
untuk tim Puskesmas, PONEK untuk tim Rumah Sakit, upaya lintas sektoral
misalnya Gerakan Sayang Ibu, Safemotherhood Initiatives, Making Pregnancy Safer
dsb yang pada dasarnya mengatur jumlah
dan jarak kehamilan, mendeteksi komplikasi kehamilan/ persalinan, melakukan
rujukan tepat waktu, menangani komplikasi secepat dan setepat mungkin(response
time- stabilisasi) dan mencegah komplikasi lebih loanjut dan rehabilitasi.
Peran bidan dan perawat di tingkat primer selama ini lebih ke arah rapid
initial assesment, stabilization and Refer baik di tingkat individu maupun tim.
Namun peran tsb bisa diperluas dengan tatalaksana yang lebih promotif preventif
misalnya secara proaktif mendukung kesetraan gender, melakukan health promotion
– dengan edukasi pasangan usia subur, membantu perencanaan jumlah dan jarak
kehamilan, melakukan Risk approach yang telah ditinggalkan, dan mendukung upaya
meng KLB kan kematian, maternal, preeklamsia dan HPP. Dengan kombinasi
upaya-upaya medis dan nonmedis ini maka diharapkan seluruh determinan kematian
maternal dapat lebih terakomodasi yang pada gilirannya penurunannya dapat lebih
signifikan dan dipercepat.
Kata kunci: gawat darurat
obstetris, perluasan peran perawat dan bidan,tatalaksana medis dan non medis
I.
Pendahuluan
Gawat Darurat Obstetri (GDO) seringkali berakhir dengan
kematian ibu dan atau janin/ bayinya. Sebagian besar kasus kematian ibu hamil/
melahirkan terjadi di Negara berkembang, dapat dicegah dan pencegahannya tidak
memerlukan tehnologi canggih.
Tatalaksana GDO yang dikembangkan pemerintah RI/
Kementrian Kesehatan- sesuai MDG 4 dan 5, saat ini diantaranya dengan melakukan
Pemberdayaan masyarakat dengan desa atau suami siaga
Revitalisasi program keluarga berencan
Antenatal care minimal 4 kali
Making Pregnancy safer
Pengisian kartu P4K
Nampaknya hal ini sesuai dengan yang dianjurkan oleh
badan-badan dunia terutama WHO. Sedangkan di Jaringan Nasional Pelatihan Klinik
Kesehatan Reproduksi (JNPK KR) dilaksanakan berbagai pelatihan di berbagai
tingkat pelayanan yaitu
Asuhan Persalinan Normal untuk bidan mandiri
GDO untuk bidan mandiri
Asuhan Pasca Keguguran untuk tim puskesmas
PONED untuk tim puskesmas
PONEK untuk tim Rumah Sakit
Bagaimana permasalahan, peran perawat dan bidan serta Sp
OG dalam matarantai tatalaksana GDO akan dibahas dalam makalah ini tentunya
dengan usulan yang mungkin bisa meningkatkan survival dari ibu dan bayinya.
Pembahasan akan dimulai dengan adaptasi maternal, keterbatasn
provider kesehatan, GDO, serta tatalaksana GDO dan diakhiri dengan usulan dan
rangkuman
II.
Adaptasi maternal
Adaptasi maternal selama kehamilan seringkali dilupakan
padahal adaptasi ini meliputi hampir seluruh sistim dan organ. Adaptasi ini
ditujukan untuk kepentingan janin dan persiapan kelahiran. Dampak dari
mengabaikan adaptasi ini adalah semua penyakit lain dalam kehamilan (medical
disorders in pregnancy) ditatalaksana seperti pada wanita tidak hamil bahkan ditatalaksana
seperti laki-laki.
Contoh klasik yang penulis sering sampaikan adalah tatalaksana
anemia dalam kehamilan. Hasil penelitian seperti di bawah ini, namun tidak
berpengaruh terhadap kebijakan pemerintah atau WHO.
Oral iron therapy has been shown to be
effective in correcting iron-deficiency anemia in most cases. 37 Its efficacy may, however, be limited
in many patients because of the dose-dependent side effects, lack of compliance
and insufficient duodenal iron absorption. 17, 21 It should also be noted that while
there is evidence supporting the correction of hematological and iron status
parameters with oral iron supplementation, data on improving birth weight and
decreasing preterm delivery are still lacking. 38
Effects of routine oral iron supplementation with or
without folic acid for women during pregnancy (RHL Commentary by Kongnyuy E
and van den Broek N) tahun 2010
Outcomes such as preterm delivery, birth weight, low
birth-weight-related perinatal mortality, etc. are more likely to be dependent
on factors other than anaemia and iron status per se, and it may be unrealistic
to expect that these are affected by iron supplementation.
Namun algoritma seperti di bawah ini merupakan salah satu
gambaran diabaikannya adaptasi maternal selama kehamilan.
 |
Gambar
1. Algoritma Penanganan Anemia dalam kehamilan
Tiga
perubahan selama hamil yang sangat berhubungan dengan resusitasi akan dibahas
secara khusus di sini.
Perubahan kardiovaskuler
Tabel 1. Adaptasi maternal di
bsitim kardiovaskuler
Perubahan hematologic
Gambar 2. Perubahan
hemodinamik menurut usia kehamilan
Gambar 3. Perubahan metabolism
besi selama hamil dibanding nonhamil
Dari aspek hematologis yang terjadi diantaranya terjadi
leukositosis sampai 12 000
Tabel 2. Perubahan sistim
hematologis selama hamil
Perubahan respiratorik
Tabel 3. Perubahan sistim
respiratorik selama hamil
III.
Keterbatasan provider
kesehatan
William Ossler menyatakan bahwa kedokteran (medicine)
merupakan ilmu tentang ketidak pastian dan seni dari kemungkinan (the science
of uncertainty and the art of probability). Dari sekian ratus pasien akan ada
beberapa kasus yang mengalami perbedaan hasil pengobatan, seperti kurva normal-
sekian persen akan lebih baik sekian persen akan menjelek dan sebagian besar
sesuai dengan yang kita harapkan. Jadi adalah bijaksana bila selalu bersiap
akan menemui kasus GDO/ tidak terduga bila menghadapi kasus yang paling
sederhana. Pengalaman pribadi penulis beberapa tahun yang lalu, terjadinya
kasus anafilaksis pada penyuntikan depo provera pada suntikan ke 8 dan emboli
air ketuban pada kasus yang baru inpartu tanpa tindakan medis.
Bahwa tindakan
medis yang kita lakukan keberhasilannya sangat tergantung kepada kemampuan
tubuh untuk menyembuhkan diri. Hal ini yang menyebabkan dunia kedokteran tidak
dapat menjamin keberhasilan satu tindakan medis. Hal ini sesuai dengan yang
disebutkan oleh A. Pare beberapa ratus tahun yang lalu: “The task of medicine: Cure sometimes, Relieve often, and Care
always”.
Dengan mengingat
keterbatasan ini maka seyogyanya dunia medis selalu melaksanakan informed for
consent dan informend consent sebelum melakukan tindakan medis.
IV.
Tatalaksana GDO
IV.1. Pencegahan kasus
GDO
Dalam 5 tingkatan pencegahan, aspek promotif dan
preventif sering terlupakan. Aspek promotif dapat dilakukan dengan edukasi
masyarakat akan pentingnya kehidupan dalam rahim, pentingnya perjanjian
pranikah, kesetraan gender, pentingnya keluarga berencana, pentingnya antenatal
care dan menganggap eklamsia dan perdarahan sebagai kejadian luar biasa
Tidak semua kasus GDO dapat diditeksi dan dicegah namun
skrining kehamilan risiko tinggi dapat dipakai untuk mendeteksi bebrapa kasus
bahkan mencegah terjadinya kasus gawat darurat. Yang termasuk kehamilan risiko
tinggi adalah
Adanya riwayat obstetric yang jelek(terutama adanya
tindakan operatif pervaginam), adanya riwayat pembedahan rahim (persalinan
sesar, miomektomi, adanya riwayat/ sedang menedrita penyakit lain (sesak, mudah
berdarah, kelainan jantung, anemia dll), usia diatas 35 tahun, grandemulti,
jarak anak yang terlalu jauh dan terlalu dekat. Ibu yang kecil, ibu yang gemuk/
sangat gemuk, kenaikan berat badan yang berlebihan, bayi besar, ketakutan,
IV.2.
Penanganan GDO
Gawat Darurat Obstetrics yang
dibahas di kesempatan ini adalah yang berhubungan dengan GD maternal misalnya
eklamsia dan perdarahan serta emboli air ketuban sedangkan yang berhubungan
dengan janin/ bayi misalnya preterm labor, gawat janin, distosia bahu, tali
pusat menumbung atau asfiksia tidak dibahas.
Cunningham
et al mengusulkan pembagian tingkatan pelayanan GDO menjadi tingkat 1 seperti
ICU pada hamper semua rumah sakit, tingkat 2 H, High-Dependency Care Unit (HDU)
dan yang ke 3 Obstetrical ICU. Untuk di Puskemas di Indonesia mungkin akan
dirancang seperti tingkat 1.
Tatalaksana
Eklamsia adalah dengan memberikan obat-obatan untuk mengobati kejang dan
mencegah kejang ulangan, mencegah komplikasi, memperbaiki keadaan umum dan
terminasi kehamilan
Tatalaksana perdarahan pada
Kehamilan Ektopik Terganggu dan postpartum adalah secara bersamaan menghentikan
perdarahan dengan mencari penyebab (misalnya a/hipotonia uterus, robekan jalan
lahir atau inversion uteri) dan memperbaiki keadaan umum. Selanjutnya dilakukan
tindakan definitive.
Tatalaksana emboli air ketuban masih
ada standarnya namun sebagian besar buku memandang emboli air ketuban lebih
sebagai reaksi anafilaksis karena tidak semua kasus ditemukan debris atau
ketuban di organ yang diperiksa.
Tatalaksana Umum adalah sbb:
1.
Selalu siap
menghadapi kasus yang tidak terduga baik dalam peralatan, obat-obatan maupun
secara psikologis
2.
Upayakan
adanya simulasi menghadapi kasus GDO secara tim
3.
Buat prosedur
tetap tertulis dan mudah ditemukan
4.
Buat prosedur
Code red atau Code blue
5.
Rapid Initial
Assesment dan Stabilization adalah kata kunci
6.
Basic Life
Support dan Advanced Life Support dengan sedkiti perubahan
Gambar 4. Algoritma CPR dalam
kehamilan
Di sini nampak jelas bahwa tatalaksana GDO pada wanita
hamil berbeda dengan laki-laki karena memang wanita adalah mahluk yang special,
adanya adaptasi maternal dan adanya janin dalam rahim yang perlu
dipertimbangkan dalam setiap keputusan.
V.
Perluasan peran provider
kesehatan
Yang kami maksud di sini adalah upaya yang lebih promotif
dan preventif dalam mencegah dan menangani GDOyaitu
1. Menyepakati
perjanjian pra nikah sebagai salah satu upaya meningkatkan kesetaraan gender.
Menjadikan perkawinan sebagai upaya untuk memperoleh keluarga yang berkualitas
– melengkapi NKKBS yang kurang mendapat angin akhir-akhir ini. Di samping itu,
pendekatan ini akan menyebabkan semua kehamilan diinginkan dan direncanakan-
salah satu aspek Making Pregnancy Safer.
2. Menyepakati
pendekatan risiko sebagai salah satu upaya mencegah GDO, kunjungan ke rumah
dapat dilakukan oleh siapa saja tidak terbatas bidan. Kartu risiko Poedji
Rochjati, kartu prediksi disproporsi kepala panggul dan kartu P4K (Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi) meruapakan syarat mutlak asuhan antenatal.
3. Memandang
kehamilan dan periode kehamilan adalah periode untuk menyiapkan calon pemimpin
(khalifah)- bukan menyiapkan kelahiran saja. Satu perubahan pola piker dari 9
bulan ke depan menjadi 90 tahun ke depan
4. Mendukung
upaya menjadikan eklamsia dan HPP sebagai kejadian luar biasa. Apabila eklamsia
dan perdarahan postpartum dianggap sebagai kejadian luar biasa maka semua
anggota masyratakat bergerajk membantu, semua rumah sakit wajib menerima pasien
tsb. Dampaknya adalah response time yang lebih pendek.
Rangkuman
Mohon dalam menangani GDO ada perbedaan menetap yang harus
diakomodasi yaitu:
Selalu siap menghadapi segala kemungkinan pada kasus yang
paling sederhana.
Menyadari
keterbatasan kedokteran dimana tidak ada yang pasti dan segala sesuatu bisa
terjadi kepada siapapun maka informed for consent dan informed consent jangan
dilupakan termasuk pada kasus yang kelihatannya sedrhana
Pendekatan promotif
dan preventif bisa dilakukan sebagai pelengkap dari upaya menyelamatkan ibu-ibu
dari komplikasi kehamilan dan persalinan
Pasien wanita
apalagi hamil tua mempunyai keadaan yang berbeda dengan laki-laki baik dalam
privasi, otonomi dan patofisiologi.
Adaptasi maternal mohon dipertimbangkan dalm melakukan
resusitasi kardiopulmoner
Mohon diases juga keadaan janin di samping mengases
kondisi ibu
Kepustakaan
AFFP. 2006. Advanced Life
Support in Obstetrics (ALSO). Canberra
Cochrane 2010. Reproductive
Health Library
Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore
TR (eds). 2009. Maternal Fetal-Medicine.
Principles and Practice. 6th ed. : Elsevier
Cunningham FG et al. 2010.
Williams Obstetrics. 23rd ed. Norwalk: Appleton Lange
Foley MR, Strong TH, Garite
TJ. 2011. Obstetric Intensive Care Manual. New York: McGraw-Hill
Hermanto TJ. 2010. Kematian
ibu hamil dan melahirkan. Dari Eklamsia ke Ketidaksetaraan gender. Dari Kuratif
ke Promotif-Preventif. Dari “Making Pregnancy Safer” ke Kejadian Luar Biasa. Seminar
Ilmiah dan Reuni Alumni FK Unair 1974 di Surabaya – Aula FK Unair Desember
Hermanto TJ. 2006.Basic
Obstetric & Neonatal Emergency Care in Rural Area.
Houry D, Abbott JT. 2004.
Emergency Management of the Obstetric Patient. Dalam Burrow GN, Duffy TP, Copel
JA (eds) Medical Complications During Pregnancy. 6th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders
Karen F. 2007. Maternal
Anemia. Dalam Berghella V(ed). Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines.
Philadelphia: Informa
Kem Kes. 2010. Kursus
Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONEK). Jakarta
Kem Kes, 2008. Kursus
Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar(PONED). Jakarta
Russel M, Dunn-Albannese L.
2005. Anemia. Dalam Craigo SD, Baker ER (eds). Practical Patways in Obstetrics
& Gynecology. Medical Complications in Pregnancy. 6th ed. New
York: McGraw-Hill
SOGC. 2003. Advances in Labor
and Risk Management (ALARM). Jakarta
Tidak ada komentar:
Posting Komentar